M 號:歐規 39-42。 L 號:歐規 43-46。 XL 號:歐規 47-50。 全足矽膠墊 尺 寸 :□S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 □XXL 號 鞋子號碼 S 號:歐規 37-38。 M 號:歐規 39-40。 L 號:歐規 41-42。 XL 號:歐規 43-44。 XXL 號:歐規 45-46。 伸腕支架 □左 □右 尺 寸 :□S 號 □M 號 □L 號 請註明左右側 量測第 2~5 指手掌寬 S 號:頸椎壓迫頸圈輔具手掌寬介於 2.5~3 英吋。 M 號:手掌寬介於 3.5~4 英吋。 L 號:手掌寬介於 4~4.5 英吋。 附錄四 國軍退除役官兵輔導委員會 會 榮家(分院) 榮民服務處 特製輪椅評估表 基本資料: 評估日期: 年 月 日 1.姓名: 2.性別: □男 □女 3.身分證字號: 4.生日: 年 月 日 5.診斷: 6.寄送地址: 7.障礙級別:□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 8-1. 是否領有身心障礙手冊/證明:□無 □有 8-2.(舊制)身心障礙手冊類別: □肢體障礙:□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症
右側 □肘上手掌義肢(自體驅動式)一左側 □肘上手掌義肢(自體驅動式)一右側 □肘下手鉤義肢(自體驅動式)一左側 □肘下手鉤義肢(自體驅動式)一右側 □肘下手掌義肢(自體驅動式)一左側 □肘下手掌義肢(自體驅動式)一右側 13-2.下肢義肢(具肢障身障證明) □膝上義肢一左側 □膝上義肢一右側 □膝離斷義肢一左側 □膝離斷義肢一右側 □脊椎側彎矯正背架膝下義肢一左側 □膝下義肢一右側 □PF部分足義肢一左側 □PF部分足義肢一右側 □SM珊姆式義肢一左側 □SM珊姆式義肢一右側 □毛套(下肢截肢患者使用配件) 14.特製背架* □騎士(塑膠)背架* □騎士泰勒(塑膠)背架* □CASH 背架* □波士頓背架* □膠夾克* 15.其它輔具: (非規定之品項不予受理) □ 編號 6-15 為量身訂製型輔具,如無法確認確切之品項, 請勾選「編號」即可;或先電洽臺北榮總身障重建中心 (TEL:2875-7385)或合約單位(依公告)確認品項後勾選。 *項目:經臺北榮民總醫院身障重建中心或合約單位專 業量製。 醫師(職名章): 醫企部(室)或臺北榮總身障 重建中心單位主管行政審核 確認(職名章) 頸圈(MIAMI)測量示意圖 頸周長: 吋 肩高點至下巴: 吋 □騎士泰勒背架(Knight-Taylor Brace)
(5)具效期內之上列任一種障礙之 多重障礙證明者。 (6)經 ICF 鑑定具有肢體、平衡機 能障礙、失智症 (檢附申請、 鑑定相關文件影本),並經復健 科或骨科或神經科或身障醫療 相關科別醫師評估開立診斷書 敘明具有高背輪椅輔具需求 者。 2.需檢附特製輪椅評估表(附錄 四)。 十四 不銹鋼截肢型特製輪椅(活動 扶手、活動踏板) 台北輔具公司台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 需檢附復健科或骨科或神經科或 身障醫療相關科別醫師開立之診 斷書及特製輪椅評估表(附錄四)。 十五 不銹鋼特製高背輪椅 台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 1.需符合下列條件之一: (1)具效期內之肢體障礙證明者, 並檢附復健科或骨科或神經科 或身障醫療相關科別醫師評估 開立診斷書敘明具高背輪椅輔 具需求者(如新制第七類-神 經、肌肉、骨骼之移動相關構 造及其功能 05 肢體障礙者;中 度以上肢障者免附診斷書)。
(2)具效期內之平衡機能障礙證明 者,並檢附復健科或骨科或神 經科或身障醫療相關科別醫師 評估開立診斷書敘明具高背輪 椅輔具需求者(如新制第二類眼、耳及相關構造與感官功能 及疼痛 03 平衡機能障礙者;中 度以上平衡機能障礙者免附診 斷書)。 (3)具效期內之失智症障礙證明 者,並檢附復健科或骨科或台北輔具公司神 經科或身障醫療相關科別醫師 評估開立診斷書敘明具高背輪 椅輔具需求者(如新制第一類神經系統構造及精神、心智功 能 10 失智症者;中度以上失智 症者免附診斷書)。 (4)植物人(檢附地區級以上醫院 開立之診斷書,或具新制第七 類-第一類神經系統構造及精 神、心智功能 09 植物人之障礙 證明者)。 (5)具效期內之上列任一種障礙之 多重障礙證明者。 (6)經 ICF 鑑定具有肢體、平衡機 能障礙、失智症 (檢附申請、 鑑定相關文件影本),並經復健 科或骨科或神經科或身障醫療 相關科別醫師評估開立診斷書 敘明具有高背輪椅輔具需求 者。 2.需檢附特製輪椅評估表(附錄 四)。 十六 不銹鋼特製高背骨科輪椅 台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 需檢附復健科或骨科或神經科或 身障醫療相關科別醫師開立之診 斷書及特製輪椅評估表(附錄四)。
個 大疑問?為什麼是我?我為什麼會得脊椎側彎?VISTA頸圈雖然當 | 回上頁 | 四、申請人具效期內之下列身心障礙手冊或具行動障礙者:(請勾選下列身份)