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2022-03-19

。) □成人鋁合金特製輪椅(活動扶手、活動踏板) □鋁合金高背

各項特製輪椅檢附由復健科或骨科或神經科或身障 醫療相關科別醫師開立之診斷書及評估表。詳附錄一。) □成人鋁合金特製輪椅(活動扶手、活動踏板) □鋁合金高背特製輪椅(活動扶手、活動踏板、升撥腳靠) □不銹鋼特製輪椅(活動扶手、活動踏板) □不銹鋼特製輪椅(活動扶手、升撥腳靠) □不銹鋼截肢型特製輪椅(醫療護腕推薦重心後移,活動扶手,活動踏板,升撥腳靠) □不銹鋼高背特製骨科輪椅(活動扶手、升撥腳靠) □不銹鋼高背特製輪椅(活動扶手、活動踏板) □不銹鋼加重型輪椅(固定扶手、固定踏板) 座寬 18 吋 □不銹鋼加重型特製輪椅(活動扶手、活動踏板) 座寬 18 吋 □不銹鋼加寬加重型輪椅(固定扶手、固定踏板) 座寬 20 吋 □不銹鋼加寬加重型特製輪椅(活動扶手、活動踏板) 座寬 20 吋 頸部及軀幹用支架 7.頸圈: 頸周長: 吋 肩高點至下巴: 吋 (如附圖) □頸圈(MIAMI J) (附量測表) □頸圈(硬式)* □頸圈(軟式) □四柱式頸支架(附量測表) □胸頸支架(附量測表) 8.圍腰: 肚臍圍: 吋 □圍腰(加強型) □圍腰(加強、加高型) □透氣型圍腰(單層) (圍腰類需附量測表) 9.背架 (附量測表) □透氣式騎士背架 □透氣式騎士泰勒背架 盥洗如廁輔具 10.□洗澡便盆兩用椅 醫師(職名章):


 XL 號:頸圍 44~56 公分。 胸頸支架 □S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 量測胸圍 S 號:胸圍 65~80 公分。 M 號:胸圍 70~90 公分。 L 號:胸圍 85~100 公分。 XL 號:胸圍 90~130 公分。 □圍腰(加強型) □圍腰(加強加高型) 尺 寸 : □S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 □XXL 號 □XXXL 號 量測肚臍圍。 S 號:肚圍 31 英吋以下。 頸椎壓迫頸圈輔具M 號:肚圍介於 32~34 英吋。 L 號:肚圍介於 35~37 英吋。 XL 號:肚圍介於 38~39 英吋。 XXL 號:肚圍介於 40~43 英吋。 XXXL 號:肚圍介於 44 英吋以上。 透氣型圍腰醫療護膝推薦(單層) □M 號 □L 號 □XL 號 量測肚臍圍。 M 號:肚圍介於 27~32 英吋。 L 號:肚圍介於 33~36 英吋。 XL 號:肚圍介於 37~40 英吋。 足後跟矽膠墊 尺 寸 :□S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 減壓區:□中間 □側面 鞋子號碼 S 號:歐規 35-38。 M 號:歐規 39-42。 L 號:歐規 43-46。 XL 號:歐規 47-50。 全足矽膠墊 尺 寸 :□S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 □XXL 號 鞋子號碼 S 號:歐規 37-38。 M 號:歐規 39-40。 L 號:歐規 41-42。 XL 號:歐規 43-44。 XXL 號:歐規 45-46。 伸腕支架 □左 □右 尺 寸 :□S 號 □M 號 □L 號 請註明左右側 量測第 2~5 指手掌寬 S 號:


M 號:歐規 39-42。 L 號:歐規 43-46。 XL 號:歐規 47-50。 全足矽膠墊 尺 寸 :□S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 □XXL 號 鞋子號碼 S 號:歐規 37-38。 M 號:歐規 39-40。 L 號:歐規 41-42。 XL 號:歐規 43-44。 XXL 號:歐規 45-46。 伸腕支架 □左 □右 尺 寸 :□S 號 □M 號 □L 號 請註明左右側 量測第 2~5 指手掌寬 S 號:頸椎壓迫頸圈輔具手掌寬介於 2.5~3 英吋。 M 號:手掌寬介於 3.5~4 英吋。 L 號:手掌寬介於 4~4.5 英吋。 附錄四 國軍退除役官兵輔導委員會 會 榮家(分院) 榮民服務處 特製輪椅評估表 基本資料: 評估日期: 年 月 日 1.姓名: 2.性別: □男 □女 3.身分證字號: 4.生日: 年 月 日 5.診斷: 6.寄送地址: 7.障礙級別:□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 8-1. 是否領有身心障礙手冊/證明:□無 □有 8-2.(舊制)充氣頸圈身心障礙手冊類別: □肢體障礙:□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症

 








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